DOULEUR FAIBLE - PROTOCOLE "PALIER I ":
Kétoprofène (PROFENID, BI - PROFENID), 200 - 300 mg / j en i.v.. en 2 ou 3 injections; 50(-100)mg cp / 8 h P.O. ou 150 mg cp (BI - PROFENID) / 12 h des qu'une alimentation orale est possible. Comme pour le paracétamol, passer à la voie orale dès que possible. Le PROFENID n'a pas d'AMM en dessous de 15 ans, âge en dessous duquel le NIFLURIL par voie rectale ou l'ADVIL par voie orale sont indiqués.
Ibuprofène (NUREFLEX, ADVIL) : 20 mg / kg / j. en deux prises (sirop). A ne pas utiliser en - dessous de 6 mois.
Acide niflumique (NIFLURIL) : 40 mg / kg / j. en deux prises (suppositoires). A ne pas utiliser en - dessous de 3 mois.
DOULEUR MODEREE - PROTOCOLES " PALIER II ":
Association des " morphiniques faibles au protocole "palier I ". Il existent les solutions suivantes:
Les combinaisons fixes dextropropoxyphène + paracétamol, codéine + paracétamol et tramadol + paracétamol sont comparables.
Dextropropoxyphène + paracétamol: Di - ANTALVIC 3 x 1-2 cp.
Codéine + paracétamol : DAFALGAN ou EFFERALGAN CODEINE 4 x 1-2 cp.
Tramadol + paracétamol (IXPRIM, ZALDIAR): 1-2 cp x 3 / j., dose maximale 8 cp/ j.
Codéine sirop en pédiatrie: CODENFAN 1 ml / kg au max. toutes les 4 heures. A associer à un antalgique périphérique. A partir de 15 kg : EFFERALGAN CODEINE.
Association aux AINS possible.
Tramadol (TOPALGIC, CONTRAMAL):
En i.v., dose de charge de 1 mg / kg en perfusion lente, précédée d'un bolus de 0,5 - 1 mg de DROLEPTAN en i.v. Ensuite: PSE 400 mg TOPALGIC / DROLEPTAN 2,5 mg / 48 cc QSP débit 1 - 3 ml / h. Relais par voie orale dès que possible (TOPALGIC LP 100 - 150 - 200 mg / 12 h). Association aux AINS ± Paracétamol.
En pédiatrie : solution buvable à partir de 3 ans : 1-2 mg / kg 3-4 X / j.
A noter: dosage maximal 600 mg en parentéral (réservé à l'adulte), 400 mg par voie orale. Dosage parentéral / entéral identique!
Nefopam (ACUPAN) : 20 mg en perfusion lente, répété toutes les 4-6 heures ou, mieux, suivi d'une perfusion continue d'au max. 120 mg / j. Association aux AINS ± Paracétamol.
Nalbuphine (NUBAIN) 0,2 mg / kg en perfusion lente en postop. immédiat et toutes les 4 heures tant qu'une alimentation entérale n'est pas possible, surtout en pédiatrie.
Chez l'adulte : à priori à réserver pour des douleurs ponctuelles et d'intensité modérée. Association aux AINS ± Paracétamol.
DOULEUR FORTE - PROTOCOLES " PALIER III ":
Plusieurs modes d'utilisation de la morphine sont possibles :
La morphine est toujours associée à un protocole "palier I", parfois à un protocole "palier II". Il faut tenir compte de l'imperfection de la morphine sur toute douleur dynamique (à la mobilisation), indépendante du mode d'utilisation. Seules les techniques d'analgésie locorégionale peuvent, dans ce cas, assurer une efficacité suffisante.
1. En mode PCIA, éventuellement associée au DROLEPTAN, son utilisation augmente la satisfaction du patient, permettant une diminution de la consommation en morphine. La voie orale autocontrôlée par le patient (protocole ACTISKENAN) peut être une alternative.
2. Pour l'utilisation en injection répétée s.c. en intervalles fixes ou par voie orale, à la demande ou autocontrôlé par le patient, on retient
si prévue comme technique unique : titration en SSPI jusqu'à obtenir une douleur faible (EVA 4)
en relais à une rachianalgésie : application dès apparition d'une douleur 4/10 à l'EVA.
continuer en post - op. en injection s.c. ou par voie orale (ACTISKENAN) tenant compte des protocoles et de la durée d'action de 4 (-6) heures de la Morphine
3. Réservée au MAR, l'injection périmédullaire ou sous - arachnoïdienne (" rachianalgésie "), destinée aux patients ASA I et II, assure, dans la plupart des cas, une analgésie pour 12 - 24 h en postopératoire, notamment en obstétrique, respectant les protocoles anesthésiques strictes. Un relais par voie s.c. ou orale doit être prévu.
La surveillance des effets secondaires et des éventuelles complications est identique pour tout mode d'utilisation de la morphine.
A la fin du traitement à la Morphine, un relais du traitement antalgique par voie orale par un protocole "palier II " doit être prévu.
Concernant une association de différents morphiniques, l'utilisation concomitante des morphiniques du palier 2 et 3 est classiquement déconseillée. Néanmoins, en pratique, cette combinaison rend beaucoup de service en douleur aiguë :
L'utilisation de la morphine (notamment l'ACTISKENAN) comme " dose de secours " pour un protocole de base " palier 2 "
L'association du tramadol ou du néfopam à la morphine vu le mécanisme d'action différent et vu l'addition de l'effet thérapeutique.
Analgésie locorégionale plexique, tronculaire et périmédullaire (" palier IV "):
Voir les descriptions spécifiques. Ces techniques sont surtout utiles en chirurgie orthopédique, thoracique et digestive / urologique/ gynécologique, où leur efficacité, surtout pour une douleur à la mobilisation, est nettement supérieure à la morphine, et où une diminution de la morbidité per- et postopératoire peut être constatée pour certaines indications. Ils sont obligatoirement mises en route par un MAR. Leur utilisation dans les services de chirurgie et de gynécologie sont obligatoirement conditionnée par une formation spécifique du personnel paramédical et par des protocoles spécifiques.