Une dyspnée très suspecte en postopératoire…

 

Mme X, 70 ans, PTG il y a 4 jours.

 

ATCD très lourds :

·        Obésité,

·        TVP + EP il y a plusieurs ans,

·        ACFA

·        HTA

·        Cardiomyopathie hypertrophique, ATCD d’OAP, échographie cardiaque (ETT) de 2004 : FE normale, HVG

·        Etat cardiovasculaire stabilisé en préopératoire

·        En plus : allergie cutanée à l’héparine et au LOVENOX, mise sous ARIXTRA en dose prophylactique en postopératoire selon l’avis de l’hémostaséologue (mais en dose réduite en raison d’une IRC, clairance de la créatinine 40 ml/min !)

 

En postopératoire, pas de reprise des AVK en raison du refus du chirurgien (qui craint une reprise précoce en raison d’un genou inflammatoire et d’une fièvre inexpliquée)

 

Appel (le dimanche de la Pentecôte…) pour une dyspnée + hypoxie 4 jours en postopératoire (SaO2 à 85% à l’air ambiante, 90% sous 3l O2/min, FR = 20 / min).

Gazométrie : hypoxique et hyperventilation modérées, troponine normale, ACFA avec une FC = 100/min sans autres anomalies électriques, par ailleurs pas de plainte particulière à part une dyspnée modérée, pas de signes cliniques évidentes de TVP.

 

S’agît – il d’une EP sans signe de gravité?
Que faire ?

·        La mettre sous ORGARAN à dose curative ?

·        Demander une TDM thoracique ou une scintigraphie (mais c’est la Pentecôte…)?

·        Repos au lit en attendant l’imagerie le surlendemain…?

 

L’ETT permet de trouver une réponse rapide au lit de la patiente:

 (index temps – vitesse du flux systolique dans la chambre de chasse du VG en coupe apicale 4 cavités) est en faveur d’un débit cardiaque normal.

  • Absence de toute signe d’HTAP : PAPs (pression artérielle pulmonaire systolique, mesurée par le gradient de pression à l’insuffisance tricuspide en coupe parasternale petit axe) et Tacc (temps d’accélération du flux éjectionnel sur la valve pulmonaire, même incidence) normaux, cavités droites non dilatées, VCI (veine cave inférieure en coupe sous - costale) de petite taille. Donc EP éliminée.
  • En revanche, les paramètres de la fonction diastolique (onde E du flux diastolique mitral en coupe apicale 4 cavités) restent litigieux :
    Absence de l’onde auriculaire (onde A) car patiente en ACFA et de ce fait rapport E/A impossible à déterminer;
    l’onde Ea du doppler tissulaire montre une vitesse de 9 cm ne permettant pas de juger de la pression de remplissage du VG)
    S’agît – il d’une élévation de la PTDVG (pression télédiastolique du ventricule gauche) et de ce fait d’une IVG diastolique?
  • La pro – BNP permet de trancher : elle est en faveur d’une élévation des pressions de remplissage.

Le cardiologue est consulté. Il confirme le diagnostic d’IVG diastolique, ajoute un bétabloquant au traitement personnel par IEC, anticalcique et diurétique (dont il augmente la dose).

De plus, la patiente est immédiatement mobilisée, elle fait de la kinésithérapie respiratoire et elle reprend ses AVK. Bonne régression très rapide de la dyspnée. Pas de TDM ni de scintigraphie ni alitement forcé inapproprié.